Карты 

Что такое территориальная программа омс. Территориальная программа обязательного медицинского страхования, определяющая нормативы и стоимость предоставления медицинской помощи, предусмотрена действующей системой ОМС. Законодательные акты, регулирующие сис

Возможность получения гражданами медицинской помощи на безвозмездной основе зависит от содержания базовой и территориальной системы обязательного медстрахования. Именно в них зафиксирован перечень конкретных видов помощи, услуг и процедур, на которые могут рассчитывать застрахованные лица. В данной статье мы рассмотрим какие различия существуют между указанными программами ОМС, в чем заключаются особенности территориальной программы, а также кем и для чего она разрабатывается.

Отличие территориальной программы от базовой

Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.

Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:

  • Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
  • Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
  • Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.

Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.

Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.

Какие функции выполняет?

Основное предназначение территориальной программы – развитие системы здравоохранения в каком-то конкретном регионе с учетом его специфики и особенностей. Все дело в том, что РФ – очень большое государство с разным уровнем жизни, климатом, природой, количеством медицинских работников в каждом регионе. Поэтому для полноценного функционирования сферы здравоохранения страховые услуги должны быть адаптированы под особенности субъекта РФ. Например, какое-то заболевание может практически не встречаться в большей части государства, и поэтому не включено в общий полис. Однако в одном определенном регионе эпидемии заболевания постоянны, и вследствие этого соответствующий страховой случай будет включен в территориальную программу.

То же самое касается и сферы финансирования медицинского страхования – в разных регионах отличается половозрастной состав застрахованных лиц, число медицинских учреждений и тарификация оказываемых услуг. При этом если по идентичному (по сравнению с базовой программой) страховому случаю финансовое обеспечение сильно завышено, то в документе должен быть подробно расписан перечень направлений, на которые планируется выделить дополнительные средства.

Порядок разработки и утверждения территориальной программы ОМС

Возмещение лечебным учреждениям стоимости предоставленной помощи медицинского характера осуществляется по правилам и тарифам, регламентированным в территориальной части программы ОМС. Финансирование осуществляется за счет бюджетных средств Территориального фонда ОМС, который формируется следующими способами:

  • За счет взносов, уплачиваемых работодателями за сотрудников;
  • За счет взносов, которые уплачивает субъект РФ за неработающих лиц;
  • За счет субсидий из федерального и регионального бюджетов, направляемых на выравнивание условий финансирования ТФОМС различных субъектов РФ.

Проектная разработка территориальной части программы ОМС осуществляется самостоятельно в каждом субъекте РФ путем создания специальной комиссии. В ее состав в обязательном порядке входят:

  • Должностные лица властных органов региона;
  • Представители ТФОМС;
  • Должностные лица медицинских учреждений;
  • Страховые компании.

Подготовка региональной программы проводится на основании информации ежегодного мониторинга объема и качества помощи медицинского характера, который осуществляется властными органами субъектов РФ для обеспечения охраны здоровья населения. Полномочия по утверждению территориальной программы ОМС входят в компетенцию исполнительных органов региона, а ее изменение допускается в случаях необходимости внести поправки в один или несколько критериев.

Обновлено 13.01.2020 г.


Виды качество и условия предоставления медицинской помощи определены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов

Территориальная программа обязательного медицинского

страхования города Москвы

(Извлечение из Постановления Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП)

4.1. Развитие системы обязательного медицинского страхования в городе Москве осуществляется Московским городским фондом обязательного медицинского страхования в рамках реализации законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, предусматривающего реализацию комплекса мер, направленных на повышение социально-экономической эффективности системы обязательного медицинского страхования, обеспечение целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, модернизацию, развитие и обеспечение бесперебойного функционирования информационной системы обязательного медицинского страхования за счет использования современных информационных технологий, аппаратных, программных и телекоммуникационных средств путем обеспечения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи и защиты персональных данных.

4.2. В целях создания организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, включая своевременность оказания указанной медицинской помощи, в городе Москве:

4.2.1. Прием соответствующих заявлений на бумажном носителе и выдача по таким заявлениям полисов обязательного медицинского страхования, помимо страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в городе Москве, осуществляется также Государственным бюджетным учреждением города Москвы «Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы» на основании соответствующего соглашения между указанным
учреждением и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и с учетом заключенных этим учреждением договоров со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в городе Москве.

4.2.2. Подача соответствующих заявлений в электронной форме возможна с использованием подсистемы «личный кабинет» государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города
Москвы» или через личный кабинет лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, на официальном сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования с последующей выдачей по таким заявлениям полисов обязательного медицинского страхования Государственным бюджетным учреждением города Москвы «Многофункциональные центры
предоставления государственных услуг города Москвы» на основании соглашения, указанного в пункте 4.2.1 Территориальной программы, либо страховой медицинской организацией в зависимости от места получения полиса обязательного медицинского страхования, выбранного лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, при подаче соответствующего заявления.

4.3. Территориальная программа ОМС как составная часть Территориальной программы создает единый механизм реализации гражданами из числа лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее также - застрахованные лица по ОМС), прав на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

4.4. Целью реализации Территориальной программы ОМС является обеспечение в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования застрахованных лиц по ОМС бесплатной медицинской помощью гарантированного объема и надлежащего качества в медицинских организациях, включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

4.5. В рамках Территориальной программы ОМС застрахованным лицам по ОМС:

4.5.1. Оказывается в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь и медицинская эвакуация (за исключением санитарноавиационной эвакуации), специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, виды которой включены в раздел I приложения 12 к Территориальной программе, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Территориальной программы (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения).

4.5.2. Осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Территориальной программы (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения), и профилактические медицинские осмотры отдельных категорий граждан, указанных в разделе 3 Территориальной программы, а также мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях в амбулаторных и стационарных условиях и в условиях дневного стационара, мероприятия по проведению заместительной почечной терапии, мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.5.3. Проводятся профилактические медицинские осмотры (обследования) несовершеннолетних в целях получения разрешений для занятий физической культурой и спортом, в том числе оздоровительных мероприятий, оформляемых в виде справок об отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для таких занятий.

4.5.4. Осуществляется оформление и выдача справок об отсутствии (наличии)медицинских противопоказаний для занятий физической культурой, в том числе оздоровительных мероприятий, отдельным категориям граждан, указанным в разделе 3 Территориальной программы, по результатам проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

4.5.5. Проводится аудиологический скрининг новорожденным детям и детям первого года жизни.

4.6. В рамках Территориальной программы ОМС осуществляется по медицинским показаниям лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, а также проведение заместительной почечной терапии:

4.6.1. Лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, по направлениям соответствующих комиссий по отбору пациентов, созданных Департаментом здравоохранения города Москвы, в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

4.6.2. Лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, по направлениям соответствующих комиссий, созданных органами исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, или обращениям (ходатайствам) органов исполнительной власти либо территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации с последующими расчетами между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, в которых указанным лицам выданы полисы обязательного медицинского страхования.

4.7. В рамках Территориальной программы ОМС лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве:

4.7.1. Оказывается при злокачественных новообразованиях высокотехнологичная медицинская помощь в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования (приложение 13 к Территориальной программе) в медицинских организациях, указанных в разделе 1 приложения 14 к Территориальной программе.

4.7.2. Проводится беременным женщинам в медицинских организациях, указанных в разделе 2 приложения 14 к Территориальной программе, пренатальная(дородовая) диагностика нарушений развития ребенка, не установленная базовой программой обязательного медицинского страхования, по перечню услуг такой диагностики, утвержденному Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС.

4.7.3. Осуществляется в условиях дневного стационара и стационарных условиях лечение онкологических заболеваний, преобладающих в структуре заболеваемости в городе Москве, с обеспечением лекарственными препаратами, предусмотренными схемой лечения, определенной в соответствии с клинической рекомендацией (медицинской методологией) лечения онкологического заболевания.

4.7.4. Проводится с привлечением медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования диспансеризация лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, а при наличии хронических заболеваний осуществляется диспансерное наблюдение указанных лиц.

4.7.5. Осуществляется госпитализация лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, в медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающие специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, в целях оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в случае выявления у таких лиц в рамках проведения диспансеризации или при осуществлении диспансерного наблюдения заболеваний и состояний, являющихся показаниями к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях.

Территориальная программа ОМС действует в пределах одного региона РФ, и при ее составлении соблюдаются все положения, заложенные в федеральную программу госгарантий.

Расскажем, как формируются территориальные программы ОМС, чем это регламентировано и какие особенности необходимо учитывать при их составлении.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Территориальная программа

Территориальная программа ОМС формируется каждым регионом РФ исходя из порядка, который определяется этим регионом самостоятельно и закрепляется в соответствующем законе.

Программы государственных гарантий регионов в течение 14 дней со дня подписания должны быть опубликованы в сети Интернет.

Средства в рамках террпрограммы

Территориальная программа обязательного медицинского страхования, определяющая нормативы и стоимость предоставления медицинской помощи, предусмотрена действующей системой ОМС .

В соответствии с этой системой, медучреждения получают денежные средства, затраченные на медпомощь, от страховых компаний. При этом в территориальной программе прописаны критерии, которым должна соответствовать медпомощь, которые должны соблюдаться.

Основанием для взаимодействия со страховой компанией является договор на оплату и оказание медуслуг. Типовая форма такого договора утверждена приказом Минздрава РФ № 1355н от 24.12.2012 года.

На год утверждаются объемы оказания медпомощи, которыми руководствуются медучреждения. Эти объемы разбиваются поквартально и в последующем могут корректироваться.

При соблюдении утвержденного порядка за счет средств ФОМС может быть оплачено обучение медработников? Какой это порядок и что нужно сделать – расскажем в видеозаметке.

Виды финансирования

Программа основана на принципе подушевого финансирования медпомощи. Когда страховые компании оплачивают уже оказанную медпомощь, они учитывают, какое число застрахованных лиц прикрепилось к каждому медучреждению.

Кроме того, учитывается, сколько средств было затрачено на различные виды медуслуг, на основании перечней расходов, которые включены в территориальную программу ОМС.

Как сделать расчеты финансового обеспечения, подробно рассказано в методических рекомендациях – письмо Минздрава РФ № 11-8/10/2-8266 и ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 года.

В правилах, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.0.2011 года рассказано, какие показатели учитываются страховыми компаниями при определении сумм обеспечения амбулаторных медучреждений:

  1. Численность лиц, которые прикрепились к медучреждению.
  2. Показатели тарифов, которые применяются при оплате медпомощи.


Сведения в территориальные фонды ОМС

Медучреждениями должна соблюдаться территориальная программа. Также организации должны направлять в страховые компании следующие сведения:

  • данные о численности застрахованных пациентов, которые выбрали медучреждение для получение амбулаторных медицинских услуг;
  • список прикрепившихся пациентов к амбулаторному медучреждению. Это необходимо для дальнейшего заключения договора по оказанию о оплате медпомощи в системе ОМС. Кроме того, в последующем эти списки изменяются на основании актов сверки.

Также эти данные предоставляются в территориальный фонд в сроки, установленные комиссией по формированию территориальной программы. Подробнее об этом сказано в письме Минздрава РФ № 11-9/10/2-5718 от 25.12.2012 года.

Для того, чтобы получить необходимые денежные средства, медучреждение должно ежемесячно, в срок до 10 числа подавать в страховую компанию заявку на получение аванса, с указанием суммы аванса и периода, за который он предоставляется.

Форма такой заявки утверждена Методическими рекомендациями ФФОМС письмо № 9161/30-1/и от 30.12.2011 года.

Размер аванса ограничен – не более 50% от объема средств, которые ежемесячно предоставляются медучреждениям в качестве оплаты за оказанную медпомощь.

Из этого правила предусмотрено два исключения:

  1. Увеличить на 20% аванс от первоначального можно во 2 и 3 квартале.
  2. Увеличить аванс до 95% от ежемесячного объема средств можно в декабре.

Программа предусматривает направление в страховую компанию для оплаты медпомощи следующих документов:

  • счета на оплату медпомощи;
  • реестры счетов по утвержденной форме.

Если эти документы не предоставлены, или предоставлены, но не соответствуют действительности, к медучреждению будут применены различные санкции. Поэтому без этой документации медпомощь не может быть оплачена.

Счета на оплату и реестры счетов

Как было сказано выше, реестры счетов и счета на оплату являются важнейшими документами, которые позволяют медучреждениям получить средства в качестве оплату за оказанную медпомощь.

В них указываются общий объем оказанных медицинских услуг в их разрезе по видам, а также утвержденные тарифы на эти единицы.

Предоставленные реестры счетов являются главным поводом для проверок страховых медицинских организаций в отношении медучреждений.

Контроль проводится страховыми организациями в соответствии с ФЗ «Об ОМС». Если в ходе контроля будут выявлены ошибки в этих документах, к медучреждению могут быть применены финансовые санкции.

Так, если какие-либо услуги не должны были оплачиваться медучреждению, или предоставлены сверх нормы, сумму за их оказание вычтут из общего объема средств.

Размеры санкций считаются по единым методикам и формулам, которые утверждены Минздравсоцразвития и ФФОМС.

Однако, программа ОМС позволяет медучреждениях также дорабатывать отклоненные счета и предоставлять их в страховую организацию повторно. На это дается срок – 25 рабочих дней со дня получения акта от медучреждения.

Если фактические объемы медпомощи окажутся больше, чем это указано в счетах на оплату, в следующем месяце аванс для медучреждения от страховой компании будет уменьшен на сумму превышения.

Из этой ситуации предусмотрены исключения:

  • высокий уровень заболеваемости пациентов;
  • увеличение тарифов на оплату медпомощи;
  • изменение количества застрахованных лиц;
  • изменение половозрастного и структурного состава застрахованных лиц.

Территориальная программа ОМС позволяет медучреждениях расходовать полученные от страховых организаций денежные средства только на те статьи, которые непосредственно связаны с процессом оказания медицинской помощи. Это следует из многочисленных разъяснений ФФОМС и федеральной программы госгарантий.

Все ли расходные материалы входят в территориальные программы

Включает ли территориальная программа обязательного медицинского страхования все те расходные материалы, которые указаны в базовой части программы? Например, композит для пломб – будет ли он входить в региональную программу?

Действующая программа госгарантий, утверждена на период до 2019 года, и определяет перечень тех медуслуг, которые больные могут получать безвозмездно.

Программа составлена с учетом действующих медицинских стандартов и порядков, также учитываются показатели заболеваемости и смертности, а также особенности пола и возраста пациентов и т.д.

В базовую программу включаются:

  1. Объемы медпомощи, рассчитанные на одного пациента.
  2. Расходы на оказание одной медуслуги.
  3. Нормативы медицинского обеспечения на одного застрахованного лица.
  4. Критерии качества и доступности медпомощи за счет средств ОМС.
  5. Требования, которым должны соответствовать региональные программы.

Исходя из этого, базовая часть программы ОМС не содержит в себе ограничения к применению расходных материалов, которые применяются при оказании разных бесплатных для пациентов медуслуг.

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

5. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

6. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

8. При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением , являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

10. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Полис обязательного медицинского страхования открывает доступ к бесплатным услугам здравоохранения. Но все ли знают, какие возможности предоставляет полис ОМС, что входит в бесплатное обслуживание, какие виды обследования и операции можно провести?

Законодательные акты, регулирующие систему ОМС

Бесплатное обслуживание в сфере здравоохранения осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования. Система ОМС гарантирует гражданам равные права на получение медицинских услуг. Регулирует ее ряд нормативно-правовых актов:

  • закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  • постановление правительства №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», в котором содержится базовая программа ОМС. Этот документ, в частности, поясняет, что входит в ОМС в 2017 году;
  • ряд других актов, позволяющих гражданам получить минимальный гарантированный объем услуг.

Кто имеет право на бесплатное медицинское обслуживание?

Получить полис ОМС могут и россияне (бессрочно), и лица без гражданства РФ (с ограниченным сроком действия). Наличие этого документа означает, что пациент находится под защитой страховой компании, с которой он заключил договор.

Медобслуживание осуществляет организация здравоохранения (в системе ОМС участвуют и государственные, и частные учреждения), к которой прикреплен пациент. При этом он имеет право сменить поликлинику и лечащего врача один раз в год и неограниченное число раз – при переезде в другое место жительства. Раз в год разрешается поменять и страховщика, сделать это нужно не позднее 1 ноября.


Перечень услуг по полису ОМС

Какие виды медицинской помощи доступны по полису, включены ли в него высокотехнологичные методы диагностики, входит ли МРТ в перечень бесплатных услуг по ОМС?
Законодательством предусмотрены следующие формы оказания медпомощи:

  • экстренная (скорая);
  • амбулаторная, в том числе обследования (в базовый перечень включены МРТ, УЗИ и эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия и др.);
  • стационарная:

— в случаях обострения заболеваний;
— по направлению на лечение и проведение операций (среди доступных услуг – химиотерапия, удаление аденомы простаты, лечение болезней по гинекологии и др.);
— медицинские услуги для беременных, а также роды, восстановление после них, аборты;
— когда требуется интенсивная терапия (при отравлениях, тяжелых травмах);

  • высокотехнологичная;
  • паллиативная.

Последний пункт, касающийся тяжелых заболеваний, добавлен в 2017 году. Всего базовый список включает около 20 случаев, по которым доступна бесплатная медицинская помощь.

Разрешено ли проведение лечебного массажа, удаление папиллом, бородавок – обеспечивает ли такие процедуры полис ОМС, что входит в программу? Пройти курс массажа на безвозмездной основе позволит наличие показаний для процедуры. Что касается дефектов кожи, то операция будет проведена бесплатно, если нарост кровоточит или поврежден, то есть существует опасность жизни и здоровью пациента.

В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы: первая применяется по всей стране, остальные – в пределах конкретного субъекта РФ. Перечень услуг по региональным программам шире. По некоторым из них предусмотрены бесплатные анализы на хламидиоз и спермограмму, некоторые аллергопробы (такие виды обследования, например, проводятся по полису ОМС в Москве, в Московской области и в Санкт-Петербурге).

Время от времени СМИ сообщают об общественных инициативах внести или вычеркнуть из перечня ту или иную услугу. Так, ранее обсуждались предложения об исключении абортов из системы ОМС и включении в нее работы диетолога, но отражения в законодательных актах они не нашли.


Стоматологические услуги по полису ОМС

Доступна ли бесплатная стоматология по полису ОМС? Этот вопрос интересует многих, так как услуги дантистов, как известно, стоят недешево. Итак, какие возможности предоставляет стоматология по полису ОМС, что входит в бесплатное обслуживание?
Посетитель клиники, участвующей в системе ОМС, может рассчитывать:

  • на прием, осмотр и консультацию;
  • на профилактику и лечение воспалений полости рта;
  • на пломбирование зубов;
  • на хирургическое вмешательство (удаление зуба, вскрытие абсцесса и др.);
  • на рентгеновское обследование.

Следует помнить, что на услуги стоматологов также действуют ограничения. Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят.

Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта.

Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?

Информация по услугам, оказываемым на бесплатной основе, содержится в нормативных документах, принятых в конкретном субъекте. Подробный список предоставляют также учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС.
Перечень услуг по ОМС на официальном сайте здравоохранения в 2018 году отсутствует, но с ресурса Минздрава можно перейти на сайт ФОМС, где выложены все нормативные акты, касающиеся системы обязательного медицинского страхования.